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新西兰严重医疗事故:女子因文件出错被迫连做两次肠镜检查

新闻来源: 新西兰早安 于 2023-11-14 0:10:03  


由于新西兰专科医生的文件错误,一名女性不得不接受不必要的第二次结肠镜检查。

由卫生与残疾专员进行的调查发现,患者在上一次手术显示正常结果后仅两天就被告知她需要紧急进行结肠镜检查。

她给转诊专科医生留了几条消息,并在当天向护士询问了额外手术的原因,但没有人检查文件。

新西兰卫生与残疾专员副主任Vanessa Caldwell博士表示,医院进行的内部审查发现,转诊专科医生错误地将错误的国家健康指数号附加到了文件上。

然而,有几个错过纠正错误的机会,直到手术进行时,工作人员才意识到出现了错误。

"在手术过程中,进行结肠镜检查的专科医生(并非转诊专科医生)注意到转诊单上的发现与实时结肠镜检查的结果不一致。

执行该手术的专科医生联系了转诊专科医生,并发现国家健康指数(NHI)号码发生了意外混淆。

"在女性的镇静效果消失后,专科医生告诉她发生了NHI号码混淆,导致她进行了不必要的结肠镜检查。"

Caldwell表示,她认为这是“一起严重的事件”,而Te Whatu Ora在为这名女性提供合理护理和技能方面存在疏失。

患者已经从转诊专科医生得到口头道歉,并收到了医院临床质量和风险经理的道歉信。

Te Whatu Ora表示,已经实施了专员的建议,包括将文件保持分开以最小化身份混淆的风险,以及增加检查和平衡措施,以便在发生错误时及时发现。


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