新西兰卫生和残疾事务副专员调查发现，一名90多岁的男子在医院被输入了错误药物后死亡，并认定两名护士存在工作失误。

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据悉，这名老人在2018年因类似中风的症状入院，CT扫描显示他是因为癫痫发作。

“在治疗期间，他被使用了错误的药物，这是因为两名注册护士在准备和管理药物时发生错误。”卫生和残疾事务副专员Vanessa Caldwell说，“（用药后）这名男子变得反应迟钝，之后被转到重症监护病房，三天后死于肺炎。”

参与护理的两名护士被发现违反了该地区医管局（地方卫生局的前身）的政策和新西兰护士组织的指南。专员还对事发医管局“不清晰的政策和药物储存问题”提出批评。调查发现，两名当事护士到病房的医疗室为病人取地西泮和左乙拉西坦，左乙拉西坦是治疗癫痫发作的药物。当其中一名护士询问药房技术人员左乙拉西坦在哪里时，后者回答说“在药架上”。这名护士找到地西泮，却没有找到左乙拉西坦，就问第二名护士是不是药用完了。第二位护士“告诉她，左乙拉西坦已经和其他注射药物一起移到了对面的药架上”。然后，第一位护士“去药架上取左乙拉西坦时，看到一种以‘lev’开头的药物，认为这就是左乙拉西坦”，但实际上这是左美丙嗪，一种抗精神病药物。第二位护士检查了药箱，也犯了相同的错误。在接受警方询问时，那名药房技术员说她当时质疑了两位护士取走的剂量，因为500毫克左美丙嗪“感觉不对劲”，但第一位护士“向她确认这是正确的剂量”。一位医生说，“如果他要开（左美丙嗪），处方量应该是6毫克”。

资料图之后，这名药房技术员向一位同事提到剂量的事，这位同事说这个剂量不对，于是才发现问题。当另外两名药剂师到达药物室时，他们发现了20个打开的左美丙嗪药瓶，开始感到恐慌。其中一人找到第二位护士，询问是否将这些药给患者使用，这位药剂师“不记得（这个护士当时）的反应，但从她脸上可以看出患者已经使用了错误的药物”。临床记录表明，在输液被紧急关闭时，该患者已经被输入了210毫克的错误药物。当事的两名护士都已向该男子的家人道歉。