一名女性在经历了一次灾难性的肉毒杆菌和唇部填充注射后，唇部细胞几乎死亡，她最终得到了一个她“讨厌”的微笑。

副健康与残疾专员Vanessa Caldwell博士裁定，一名护士和一名医生在北岛某美容诊所未能为客户提供合格的护理标准。

当这次被称为“唇部翻转”的注射发生严重问题时，他们没有及时采取行动。

这名女性，化名为“Ms A”，到诊所时原本只打算注射少量填充物——比诊所提供的标准1ml剂量要少。她告诉健康与残疾专员（HDC）她的初衷。

然而，给她注射的护士劝说她接受完整剂量的填充物，并且加入了一些肉毒杆菌，目的是进行唇部翻转，使上唇更加饱满、更加定义。

护士告诉她，她有“牙龈笑”，这个程序可以解决这个问题。根据专员的报告，结果，女性出现了手术并发症——血管堵塞，导致血液供应被切断或减缓。

在接下来的几天里，症状逐渐加重，包括脓疱、淤血、肿胀以及皮肤呈网状纹理的表现。

她多次向护士和诊所医生反映症状，护士和医生都倾听并保持联系。

但HDC的报告显示，他们在开始注射可逆转该情况的药物时反应迟缓。

为HDC审查此案的医生Teresa Cattin批评了远程咨询这位女性案件的诊所医生。

Cattin在报告中表示：“Dr C似乎没有意识到脓疱的出现意味着即将发生坏死，并且需要立即处理。”

报告显示，护士在Ms A第一次离开诊所时就已经对可能的血管堵塞表示担忧，但因为她没有表现出缺乏血流的主要症状，护士选择了安慰她。

护士在与客户保持联系并向诊所医生寻求建议后，护士确认了症状。

然而，副专员认为，血管堵塞至少在手术当晚就已显现，应该立即开始逆转治疗。

实际上，几天后，这名客户自己去医院，而不是去美容诊所。

护士主动提出帮助急诊科的医生，但他们决定在诊所进行溶解治疗。

即便开始注射药物后，病情依然恶化。

最终，给与更多的溶解注射，彻底消除了填充物。

一名为HDC提供专业意见的护士表示，注射填充物的初诊不应与治疗当天安排在一起。

这种做法让患者可以有“冷静期”来充分考虑治疗的风险和益处。

“许多诊所初诊仅安排30-45分钟，这符合他们的商业模式。我认为，很少有从业者会认为这段时间足以满足对新患者进行标准咨询和填充治疗。”该名护士专家表示。

副专员Caldwell也指出了这一点。

“我还注意到Ms A提到，她留下了一个她不喜欢的微笑。”她表示。

“因此，我提醒[护士]，不要在治疗计划中改变计划，并确保客户在治疗时充分了解所有治疗选项的风险和益处，并有时间考虑这些选项，以免他们在不舒服的情况下感到需要继续进行治疗。”

Caldwell建议医生和护士正式向Ms A道歉。

自该案件发生以来，他们都已在护理方式上做出了调整，包括加强如何识别血管堵塞的培训。