一名男子的肺癌在 Southland Hospital 接受九次影像检查后仍未被发现，导致肿瘤在五年内翻倍增长。

根据 Health and Disability Commissioner（健康与残疾事务专员）周一发布的报告，副专员 Dr Vanessa Caldwell 认定，这名患者未能获得应有的医疗照护标准。

这名男子在 2017 年至 2022 年间接受了九次扫描或 X 光检查，最终在 2022 年确诊为晚期四期肺癌，并已扩散至脊椎。

他的肺部肿瘤最早在 2017 年 Southland Hospital 的一次 CT 扫描中被忽视，随后在接下来的几年里，尽管进行了多次检查，仍未被发现。

Caldwell 指出，医院本有多次机会发现癌症并及时采取治疗措施，但都被错过。

Health NZ 去年进行的不良事件审查发现，Southland Hospital 放射科的专科放射科医生人手短缺，影响了工作负荷，同时医院没有放射科住院医师（registrar）来协助放射科医生。

审查还发现，报告审核是在嘈杂环境中进行，干扰无法避免，而由于资源有限，同行复核（peer review）的机会也较少。

此外，放射科医生均为全科医生，而非亚专科医生。审查报告强调，影像报告的流程复杂，医生需要足够的时间和安静的环境来完成报告，而专业技能在减少误诊和发现意外病变方面至关重要。

这名男子的律师表示，他目前不仅要与癌症抗争，还面临癌细胞转移至身体其他部位、脑出血以及脊椎和骨胳病变等问题。

“我们注意到，在临时报告中，[Health NZ Southern] 提出了各种解释，如工作环境、压力、工作条件等，试图说明放射科医生的处境。但恕我们直言，这不是患者的责任……事实上，多名来自不同科室、被认为是专业人士的临床医生，反复严重失职，让[这名男子]付出了惨痛代价。”

“[他] 以及他的家人和朋友，不禁要问：如果 2017 年的放射科医生能够胜任工作，看到那明显可见的病变，并确保医生及时跟进，将他的病情列为优先处理事项，那么他的预后和治疗结果是否会有所不同？”律师写道。

Caldwell 表示，Health NZ 负有责任，在 2017 至 2022 年间为该男子提供适当的医疗照护。

她特别指出，2017 年，一名医生未能识别病灶，而 Southland Hospital 呼吸科在 2019 年也未能发现肿瘤已增长。此外，医院未能就随访事宜与该男子的全科医生（GP）沟通，并在 2020 年该男子因胸痛多次前往急诊后，仍未能跟进检查结果并找出病因。

Health NZ Southern 表示，正在采取措施改善工作环境，以帮助员工实现更合理的工作与生活平衡，降低压力和疲劳。同时，他们将重新评估同行复核机制，并讨论是否应将复核频率提高至一年一次以上。

不良事件审查提出了多项建议，包括：

• 提出建立 Southland Hospital 放射科住院医师岗位的商业计划；

• 研究其他可行方案，以优化日常放射科工作流程，减少干扰；

• 重新配置工作环境，确保医生在阅读影像报告时拥有安静的专属时间。

健康与残疾事务专员建议，Health NZ Southern 应向该男子书面道歉，并向专员办公室汇报其针对不良事件审查建议的落实情况。同时，还应考虑实施更频繁的同行复核，并利用该案例的匿名报告，为放射科和呼吸科部门开展培训。