一名患者在被告知自己很快將死于败血症时，没有家属陪伴，在奥克兰市医院发生了一系列治疗延误和失败，这些本可能挽救他生命的治疗未能及时提供。

这名患者的遗孀向健康与残疾专员（HDC）调查组表示，丈夫被告知病情时，若能有支持人员在场，这将极大缓解丈夫的恐惧感。

该名男子年约五十多岁，HDC报告中仅称其为A先生，他在接受了血癌的干细胞移植治疗后，仅一周多就去世。

报告指出，在2020年治疗后的头八天，他的病情按照预期恢复，但之后他的情况急剧恶化，最终去世。

副健康与残疾专员Vanessa Caldwell在今天发布的报告中表示：“我担心A先生病情恶化的多个机会被忽视，导致他的护理没有得到及时升级。”

未考虑家属的担忧

Caldwell还表示，临床工作人员未能倾听A先生家属对其病情恶化的担忧。

她发现，A先生的患者权利在临终前24小时内被侵犯，特别是在临床工作人员之间的协作方面。

报告引用了独立顾问Peter Ganly博士的话，他表示，A先生的病情没有被及时识别，导致救命抗生素治疗延误了12小时。

“在下午、晚上及A先生去世前的夜间，患者的交接通过医院系统的多个环节发生；从一位护士到另一位护士，从一位医生到另一位医生... 这在我们今天的新西兰，过度拥挤和超负荷的医疗系统中是常见的，”Ganly说。

“这是一个全系统性的失败，”他说。

“一个好的结果取决于所有学科的人员之间的沟通，直到最高级别和最有经验的人员，而在[最后一天]的多个环节中，这一沟通发生了中断。”

报告还显示，A先生的女儿曾是急救医疗技术员，在去世前一天的11点钟就已经感到父亲的情况严重恶化。

直到第二天凌晨2点，A先生才被送入医院的重症监护科（DCCM），并在约上午8点去世。

病危且临终

当他被送入重症监护科时，一位高级医务人员认识到A先生已病危并且无力回天，决定提供临终关怀，并让A先生保持清醒，以便让家属有时间前来探望。

Caldwell表示，A先生的妻子告诉她：“在告知他死亡消息时，A先生没有任何支持人员陪伴，她认为这对他来说一定是一次非常令人恐惧的经历。”

A先生的女儿从去世前一天上午11点起，就感到父亲的情况非常不对劲。

他呼吸急促、心跳过快、血氧水平过低，且无法保持眼睛睁开超过30秒。

女儿认为，他的病情应该得到更加密切的监测，并应尽早送往高依赖病房。

但临床人员多次告诉她，进一步输液会有所帮助，且他出现的腹痛和严重腹胀是由于腹泻引起的。

“我被一再告知他会在下一袋液体后恢复，接着是下一袋，然后是下一袋，”女儿说道。

“他没有任何改善。”

Caldwell表示，A先生的女儿多次向工作人员提出担忧，但这些并没有被记录在病历中。

Caldwell指出，Health NZ的工作人员显然未能及时识别并管理A先生的败血症，导致抗生素治疗延迟了大约12小时。

她表示，在中性粒细胞减少性败血症（即体内感染抗击粒细胞白血球不足）的情况下，早期使用抗生素“往往可以挽救生命”。

对该男子案例的“不良事件审查”发现，由于男子没有发热，未能及时识别败血症，导致抗生素治疗延误。

报告还指出，患者管理路径中有“多个环节”未采取必要的行动和升级，且未及时通知高级医务和护理人员。

Health NZ无条件道歉

Caldwell要求Health NZ向该男子的家属提供正式书面道歉。Health NZ表示已经“无条件道歉”。

Caldwell还要求更新或制定关于败血症、患者护理升级及临床人员交接的政策、指南和流程。

她表示，Health NZ应以此案件为基础，开发相关的教育和培训。

她还表扬了Health NZ对事件进行了“严谨和全面的审查”，并积极回应。

Health NZ的一位发言人表示，该机构深知此事件对该男子家属及其朋友的深远影响。

“我们已经无条件向这个家庭道歉，承认未能提供符合我们应为患者及其家属提供的护理标准，”发言人表示。

“我们接受健康与残疾专员的调查结果及建议，并已经在多个方面做出改进，以支持类似情况下患者的安全护理。”