验尸官表示，一名老年妇女在等待一小时后才等到救护车，后来去世。

这起令人震惊的案件在周五发布的一份报告中有详细描述。

验尸官玛丽-安妮·博罗代尔说：“韦尔斯夫人的死亡发生在非常令人不安的情况下。尽管与圣约翰联系，报告了一起危及生命的医疗急救事件，但由于救护资源紧缺和竞争性需求，救护车队花了近70分钟才到达。”

博罗代尔说，玛格丽特·韦尔斯，78岁，在2020年9月20日凌晨救护车抵达其位于坎特伯雷北部小镇阿什利的家时，“无法反应，无法挽救”。

博罗代尔说：“新西兰人的健康、福祉和生命取决于他们在关键医疗需求时能否获得紧急援助。社区期望并信任紧急救护服务在他们寻求帮助时能够迅速提供帮助。”

博罗代尔说，在韦尔斯夫人去世的那个夜晚，即2020年9月20日，如果有一辆救护车可用，她将比实际情况早25分钟接到紧急援助。

“韦尔斯先生和夫人是老年人，他们孤身一人，韦尔斯先生是一个双腿截肢者，无法有效地帮助夫人应对医疗急救。尽管圣约翰的运营能力经常被拉到极限，但他们每个人都有权期望圣约翰能够更快地回应，”博罗代尔说。

博罗代尔表示，圣约翰应该做更多的工作，确保这对夫妇不会孤独无助，缺乏帮助或安慰。

验尸官说，由于救护车延误，韦尔斯的心脏骤停生存率减半。

验尸官表示，他接受了圣约翰的证词，即其对韦尔斯先生的首次紧急电话的延迟回应对韦尔斯夫人的死亡起了一定作用，但并非直接导致其死亡。

圣约翰临床主任托尼·史密斯向验尸官承认，他们“没有足够的资源来应对总体工作量”。

史密斯博士表示，对韦尔斯未分派一辆有人驾驶的救护车是一个“令人遗憾的错误和不良事件”，是在坎特伯雷“非常繁忙的夜晚，资源用于多个事件”的结果。

博罗代尔的报告说，史密斯博士“毫不保留地为调度救护车的失败道歉”。

史密斯博士告诉验尸官，如果在医护人员到达后韦尔斯发生心脏骤停，她的预期生存率将达到60%。

博罗代尔说：“圣约翰已经采取了一些行动，以防止这些失败再次发生。我赞扬该组织对其诚实自我评估以及愿意对其做出重大改变的意愿。”

“尽管这些改进的价值很大，而且它们有可能具有重大影响，但正如圣约翰所承认的那样，院外心脏骤停的生存率是紧急救护服务临床质量的关键指标。2020年12月，圣约翰的记录显示，在这一指标上，它与澳大利亚各州相比表现不佳，同时在维持服务水平的公共支出方面也表现不佳。”